Основываясь на анализе литературных дан­ных, можно утверждать, что фармакотерапия явля­ется доминирующим методом послеопе­ра­цион­ного обезболивания в современной меди­цине. Рассмотрим некоторые методы лечения послеоперационной острой боли.

Опиоидные анальгетики. До настоящего вре­мени основным средством лечения силь­ных болевых синдромов остаются опиоидные анальгетики, которые по силе значительно превосходят все остальные известные аналь­ге­тики [1]. Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных μ-рецепторов – ис­тинные опиаты (морфин и пр.), так как именно μ-рецепторы являются главными ответственными за развитие анальгезии. Прин­ци­пиально важно то, что опиоидные рецеп­то­ры неспецифичны, и при их активации опи­оидным анальгетиком развивается не только анальгезия, но и целый ряд нежелательных побочных эффектов.

К типичным побочным эффектам опиоидов относятся тошнота и рвота, нарушение секреторной и моторной функции ЖКТ, дисфункция желче- и моче­вы­водящих путей, излишний седативный эффект, дыхательная депрессия [2–4]. Опи­оиды могут вызывать артериальную гипо­тен­зию, брадикардию, снижать ОПСС (особенно на фоне гиповолемии и у пациентов пожилого возраста) [2]. Кроме того, согласно совре­мен­ным представлениям, опиоиды могут вызывать как острую толерантность из-за острой десен­си­тизации опиоидного рецептора, так и опиоид-индуцированную гиперальгезию [5].

При назначении опиоидов с низким аналь­гетическим потенциалом следует помнить о возможности развития потолочного эффекта [6]. Это же касается агонистов / антагонистов. Их анальгетический потенциал заметно усту­па­ет чистым агонистам. При увеличении дозы агониста/антагониста наступает анальгети­чес­кий потолочный эффект, т.е. анальгезия перестает усиливаться после достижения фазы плато. Вместо этого увеличиваются по­боч­ные действия, такие как тошнота, рвота и дисфория [7].

После обширных внутриполостных хи­рур­ги­ческих вмешательств для достижения адекватного обезболивания нередко требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих нежелательные побочные эффекты. Это нега­тив­но сказывается на состоянии оперирован­ных больных, затрудняет их активизацию, спо­собствует развитию респираторных, тром­бо­эмбо­лических и других осложнений. Прихо­дит­ся ограничивать суточную дозу препарата, что служит причиной неадекватного обезболи­вания [2,8].

На эффективность послеоперационного обезболивания оказывает влияние не только сам анальгетик, его доза, но и способ его введения. Определение пути введения опио­идных анальгетиков зависит от зоны опера­тив­ного вмешательства, его объема, наличия тех или иных форм препаратов и приоритетов кли­ники. Используют внутримышечное, вну­три­вен­­ное введение (болюсно либо с исполь­зо­ва­нием инфузоматов), пероральное, в виде бук­кальных и сублингвальных таблеток, эпи­дуральное (болюсно либо в виде инфузии) [9].

Есть обнадеживающие результаты лечения послеоперационной боли при помощи чрес­кож­ных форм фентанила. ТТС (транс­дер­маль­ная терапевтическая система) способна обес­печить поступление в организм от 25 до 100 мкг фентанила в час в течение 72 часов [10].

Системное введение опиоидов по требо­ванию остается наиболее распространенной методикой послеоперационного обезболивания в большинстве клиник [1,12,14,15]. В то же время эффективность данной методики, по данным различных авторов, не превышает 13-50% и во многом зависит от правильной интерпретации медицинским персоналом объектив­ных и субъективных показаний к введению анальгетика [12,17–19].

Подкожные и внутримышечные инъекции являются наименее приемлемыми из существующих путей введения, потому что они болезненны, а неустойчивая абсорбция делает непредсказуемой концентрацию опи­оидов в крови. В результате отсроченного начала действия и неточно подобранной дозы больные часто оценивают качество обезбо­ли­вания как неудовлетворительное [1,20,21]. При внутривенных инъекциях проблема непредсказуемой абсорбции отсутствует, но не всегда удается точно подобрать дозы и режим введения. Оптимальное равновесие между адекватной анальгезией, седацией и отсутст­вием депрессии дыхания достигается частым введе­нием малых доз опиоидов [7]. В связи с этим представляется интересным рассмо­тре­ние возможности послеоперационного обез­бо­ли­вания методом КПА (контролируемая пациентом анальгезия).

КПА. Впервые идея о возможности паци­ента самостоятельно контролировать болевые ощущения в послеоперационном периоде в/в введением анальгетика была осуществлена на практике Sechzer P. в 1968 году. Автор заклю­чил, что эта методика очень эффективна для лечения послеоперационной боли. В 1970 году канадским ученым Keeri-Szanto M. был создан прибор, где наряду с возможностью введения анальгетика предусматривалось программиро­ва­ние предельно допустимой дозы и времени, в течение которого перфузор рефрактерен к на­жа­тию кнопки больным, что позволяло избежать передозировки препарата и повы­шало безопасность метода. Появление такого дози­рующего устройства послужило кон­цеп­туальной основой новой технологии назна­че­ния анальгетиков, получившей официальное наз­вание – контролируемая пациентом аналь­гезия (КПА). Ранние устройства были вскоре заменены электронно-контролируемыми сис­те­мами, управляемыми микропроцессором [22].

При использовании КПА становится возможным корригировать уровень анальгезии с учетом высокой индивидуальной вариа­бель­ности в восприятии боли, которая определяет различия в требованиях к качеству послео­перационного обезболивания [23]. КПА дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определить интенсив­ность болевого синдрома, необходи­мость и частоту применения анальгетика, самосто­ятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществить введение анальгетика с помощью программируемого шприцевого перфузора [2]. Важным фактором удовлет­во­рен­ности пациентов является ощущение независимости от персонала в отношении по­лу­чения анальгетика [25–27]. К преи­му­щест­вам КПА относятся также быстрое дости­же­ние желаемого эффекта, сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, экономия времени медицинс­ко­го персонала [24].

Некоторые исследова­те­ли утверждают, что КПА снижает частоту легоч­ных и тромбоэмболических осложнений, сокращает период госпитализации [28–30]. Другие исследователи указывают на то, что любая эффективная стратегия лечения боли эквивалентна КПА в этом отношении и не снижает числа послеоперационных ослож­не­ний, не влияет на сроки пребывания в ста­ци­онаре по сравнению с традиционным введе­нием наркотических анальгетиков по требо­ванию [24,27–29].

В мета-анализе Ballantyne J.C. (1993) не выявил различий по восстановлению функций ки­шечника и по легочным осложнениям при КПА и обычной анальгезии. Кроме того, при ис­пользовании КПА возможна передозировка аналь­гетиком, что может быть обусловлено не­исправностью прибора и проявляется де­прес­сией дыхания и чрезмерной седацией [29].

Важным фактором, сдерживающим вне­дре­ние КПА в клиническую практику, являю­тся материальные затраты на оборудование и мониторинг [22]. В статье Jacox A. et al. (1997) рассматриваются семь исследований, про­веден­ных с 1984 по 1995 гг., которые сравни­ва­ют стоимость КПА и в/м анальгезии. Поды­то­живая результаты исследования, авторы зак­лю­чают, что КПА – более дорогостоящая мето­дика, но она экономит время медперсонала. Некоторые исследования показали, что для повышения безопасности и эффективности КПА необходимо иметь служ­бу лечения острой боли [9,15,24].

Нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП). Воздействием только на це­нтраль­ные механизмы боли невозможно пол­ностью блокировать поток болевых импульсов [22]. Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах периферической сенситизации является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперацион­ной боли НПВП. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли. НПВП представляют собой разнородное семейство фармакологически активных соединений, ос­новной механизм действия которых обусловлен подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, соответственно, синтеза простагландинов [7]. Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, вклю­чен­ные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболи­ва­ния [4].

В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обра­ти­мым ингибирующим воздействием на перифе­ри­ческий синтез простагландинов, т.е. тормо­же­нием первичной гиперальгезии. Однако было показано, что НПВП угнетают талами­чес­кий ответ на ноцицептивную стимуляцию, пре­пят­ствуют повышению концентрации прос­тагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тор­мозят развитие вторичной гиперальгезии, что сви­детельствует о центральном действии НПВП [2,6].

По сравнению с опиоидами основные пре­иму­щества НПВП следующие – минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику ЖКТ, тонус сфин­к­те­ров, отсутствие наркогенного потенциала [2]. При длительном использовании НПВП про­до­лжительность и эффективность их влияния не меняются. Действие их не является рецеп­тороспецифическим. Любые анальгетики дан­ной группы можно резко отменять или за­ме­нять, не боясь сидрома отмены [6].

К сожалению, применение НПВП огра­ни­чивается их побочными эффектами [18]. Для всех НПВП характерны такие побочные реакции со стороны гастроинтестинальной системы, как эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения, тошнота, рвота, дис­пеп­сия, боли в желудке [6]. Все НПВП нарушают функцию тромбоцитов, что может привести к увеличению времени кровотечения. Остальные тесты коагулограммы не изменяются. Вместе с тем увеличение времени кровотечения, связанное с периоперационным назначением НПВП, достоверно не увеличивает риск пос­ле­операционного кровотечения после по­дав­ля­ю­щего большинства вмешательств и не явля­ется клинически значимым [2]. Не оправ­да­лись опасения и того, что НПВП повышают опас­ность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной ЭА. Исследование, включившее 2290 пациентов, получавших в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака (25% от общего количества пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения [4,30].

Из других факторов, ограничивающих при­ме­нение НПВП, следует отметить повы­шен­ную чувствительность к препаратам данной группы. Выявлено, что до 20% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, имеют по­вы­шенную чувствительность к НПВП. В пато­ге­незе этой реакции важную роль играет инги­би­ро­вание ЦОГ, торможение бронхорасши­р­я­ю­щего действия простагландинов [9,10].

Большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингиби­то­ров ЦОГ-2. На сегодняшний день из препа­ра­тов данной группы доступны мелоксикам, ни­ме­сулид, целекоксиб, эторикоксиб и па­рекоксиб. Парекоксиб, инъекционный селек­тив­ный ингибитор ЦОГ-2, в настоящее время доступен в клинике и рекомендован для крат­ко­временного применения с целью после­о­пе­раци­онного обезболивания [4].

Из всех неопиоидных анальгетиков пара­це­тамол является наиболее безопасным и харак­те­ризуется наилучшим соотношением цена-качество. Механизм действия парацетамола отличается от НПВП. В отличие от опиоидов и НПВП соответственно, парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Появляется все больше дока­затель­ств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Вероятные механизмы его действия включают: а) подавление актив­ности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гиперальгезии), б) подавление ак­тив­ности ЦОГ-3 (существование которой пред­полагается и которая, видимо, обладает селек­тивной чувствительностью к парацета­мо­лу), в) усиление активности нисходящих тормоз­ных серотонинергических путей.

Пара­цетамол препятствует продукции проста­гландина на уровне клеточной транскрипции, т.е. не зависимо от уровня активности ЦОГ. Па­ра­цетамол является эффективным аналь­гетиком, потенциал которого лишь несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП. В настоящее время в Европе параце­та­мол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов [4].

Другие неопиоидные анальгетики. В России (также и у нас в Армении) среди других неопиоидных анальгетических препаратов у па­циентов в послеоперационном периоде наи­более часто используют анальгин (метамизол) – производное пиразолона. Недостатком его явля­ется слабый и кратковременный аналь­гетический эффект. Кроме того, редким, но наиболее опасным осложнением является агра­нулоцитоз [7]. Интересно, что в ис­сле­довании, проведенном в 1998-1999гг. в РФ, было установлено, что 39,7% пациентов после доста­точно травматичных (в том числе откры­тых абдоминальных) операций получали в качестве анальгетика, и зачастую единствен­ного, метамизол и метамизол-содержащие пре­параты! [10].

Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания свя­заны с использованием препаратов, актив­ных в пределах NMDA-рецепторного ком­плекса. Введение кетамина, единственного доступ­ного в клинике антагониста NMDA-рецепторов, в послеоперационном периоде со скоростью 0,1-0,2 мг/кг/ч позволяет значи­тель­но снизить потребность в опиоидах, а их ком­би­ни­рование может восстановить аналь­гети­ческий потенциал последних [17,20].

Болюсное в/в введение 50 мг/кг магнезии в процессе индукции анестезии повышает ка­чест­во обезболивания, обеспечивает ком­форт­ное состояние и снижает потребность в опиоид­ных анальгетиках у пациентов, пере­несших большие ортопедические операции [16]. В то же время не удалось выявить опиоид-сберегающего эффекта после в/в вве­де­ния магнезии 50 мг/кг у пациентов, пе­ренесших открытые холецистэктомии [4].

Регионарная анальгезия (РА). Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептив­ных стимулов от периферических болевых ре­цепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов ре­гионарной анальгезии. Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление современных местных анестетиков (МА), а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям [4]. Ведущее место среди методик регионарного обезболи­ва­ния принадлежит пролонгированным эпи­дураль­ным блокадам, позволяющим купи­ро­вать болевой синдром после оперативных вмешательств на грудной клетке, органах брюшной полости, таза, нижних конечностях. Мета-анализ результатов исследований, представ­лен­ных в базе данных Medline с 1966 по 2002гг., свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперацион­ной ЭА по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков [1,9,16].

Клинический эффект ЭА в послео­пе­рацион­ном периоде проявляется в ранней активизации больных, ликвидации мышечного напряжения, улучшении дыхания, появлении способности свободно откашливать мокроту, улучшении кровообращения и в более быстром восстановлении нарушенных функ­ций. Наибольший эффект зарегистрирован после полостных торакальных и абдоминаль­ных вмешательств, когда эффективно устраня­ется боль, гиповентиляция, нормализуются вен­тиляционно-перфузионные отношения и основные метаболические показатели (КЩС и др.). ЭА оказалась наиболее действенным методом профилактики и лечения парезов ЖКТ в послеоперационном периоде. Не подтвердились опасения, что раннее вос­ста­нов­ление активной перистальтики при приме­не­нии ЭА может приводить к повышению час­то­ты несостоятельности межкишечных анас­то­мо­зов [26,30].

У пациентов, которым проводилась после­опе­рационная ЭА, продолжительностью не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии – на 50%, легочных инфекционных осложнений – на 39%, потребности в гемотрансфузии – на 50% [12]. Годом позже H. Kehlet и K. Holte (2001) представили убедительные данные о положительном влиянии послеоперационной ЭА на частоту осложнений послеоперацион­но­го периода в целом.

Симпатическая блокада, обусловленная ЭА, предупреждает гиперактивность коры надпочечников в тяжелых стрессовых си­туациях и является фактором защиты орга­низ­ма от операционной агрессии, что под­тверж­да­ется стабильным уровнем кортизола на протя­жении оперативного вмешательства [22,26]. ЭА благоприятно влияет на иммунный статус пациентов, что весьма важно при сниженной иммунореактивности [7].

Наиболее рациональным считается соче­тан­ное введение местных анестетиков с опи­ои­да­ми, адренопозитивными препаратами [14]. При этом достигается взаимное по­тен­ци­ро­вание и удлинение анальгетического действия, а также снижается частота появления побочных эффектов [17,30].

Литература

1. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компо­нен­ты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. Анестезиология и реаниматология. 2001,4, С.47-60.
2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли.М.,1998, 200 с.
3. O'Mahony S, Coyle N, Payne R: Current management of opioid-related side effects. Oncology, 2001,15(1), P.61-82.
4. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеопера­цион­ная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли.2006,Т.1, С.16-23.
5. Angst, Martin S. M.D.; Clark, J David M.D., Ph.D. Opioid-induced Hyperalgesia: A Qualita­tive Systematic Review. Anesthesiology. 104(3):570-587, March 2006.
6. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патоло­гия боли.М.,2004,118-124с.
7. Карпов И.А., Овечкин А.М. Послеоперацион­ное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемиоло­гия и клиническое значение. Новости анес­тезио­логии и реаниматологии. 4,2004, С.1-14.
8. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesth. Scand, 1992, V.36, P.96-100.
9. Ветшева М.С. Принципы терапии острого боле­вого синдрома. Вестник интенсивной тера­пии, 2007, N 4, Лечение болевого сидрома. С. 73-79.
10. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперацион­ном периоде: реалии и возможности. Вестник интенсивной терапии, 4, 2001, С.47-60.
11. Owen H., McMillan V. and Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiеnces. Pain. 1990, V.41, P.303-309.
12. Semple P.et al. Postoperative pain control. A survey of current practice. Anaesthesia.1991, V.46(12), P.1074-1076.
13. Richmond C.E., Bromley L.M. and Woolf C.J. Preoperative morphine pre-empts postoperative pain. Lancet.1993, V.342, P.73-75.
14. Breivik H. Pain management. Baillere's Clin. Anaesthesiol.1995,V.9, P.775-795.
15. Nolli M, Apolone G, Nicosia F. Postoperative analgesia in Italy. National survey on the an­aesthesist’s beliefs, opinions, behaviour and tec­hn­i­ques in postoperative pain control in Italy. Acta Anaesthesiol. Scand. 1997,V.41, P.573-580.
16. Cousins M. Acute and postoperative pain. In Wall P.and Melzack R. (eds). Textbook of Pain, 3dn, Philadelphia, Churchill-Livingstone,1994, P.357-385.
17. Hopf H.,Weitz J. Postoperative pain mana­gement. Arch.Surg. 1994, V.129, P.128-132.
18. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В. Контролируемая пациентом аналгезия в раннем послеоперационном периоде. Реги­онар­ная анестезия и лечение боли. 2004, Москва-Тверь. С. 80-84.
19. Mitsuhata H, Hirabayashi Y, Saiton K. et al. Postoperative pain therapy: A survey of patient attitudes to postoperative relief. JpN. J. Anesthesiol. 1993,V.42, P.1769-1775.
20. Breivik H. Postoperative Pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. Pain 2002-an Updated Review. IASP Press, Seattle, 2002. P.337-349.
21. Giamberardino M.A. Urogenital pain and Phenomena of viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002 – An Updated Review. JASP Press, Seattle, 2002. P.-433-446.
22. Романова Т.Л. Послеоперационное обезболи­ва­ние. Роль и место контролируемой пациен­том анальгезии. Новости анестезиологии и реанимато­логии. 1. 2007, С.11-23.
23. Шнейдер М. Рациональный подход к сбалансиро­ванной аналгезии после кесарева се­чения. Освежающий курс лекций. Архангельск. 1998, С. 126-130.
24. Kluger M.T., Owen H. PCA: can it be made safer? Anaest Intensive Care.1991,V.19, P.412-420.
25. Taylor N.M., Hall G.M., Salmon P. Patients experiences of PCA. Anaesthesia. 1996, V.51, P.5252-5258.
26. Pellino T.A.,Ward S.E. Perceived control mediates the relationship between pain severity and patient satisfaction.J. Pain Symptom Manage. 1998,V.15,P.110-116.
27. Chumbley G.M., Hall G.M., Saimon P. PCA: an assessment by 200 patients. Anaesthesia. 1998, V.53,P.216-21.
28. Searl N.R., Roy M., Bergeon G. et al Hydro­m­orphone PCA after coronary artery bypass surgery. Can. J. Anaesth.1994,V.41, P.198-205.
29. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S. et al The comparative effects of postoperative anal­ge­sic therapies on pulmonary outcome: cu­mu­lative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anaesth Analg. 1998,V.86,P. 598-612.
30. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br.J.Anaesth. 2001, V.87, P.47-61.